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Il ricovero in lungodegenza rappresenta la naturale prosecuzione delle cure ricevute nelle degenze per acuti di provenienza e deve essere sempre finalizzato alla risoluzione di un problema sanitario. In definitiva la lungodegenza ospedaliera non si configura come un “cronicario”, bensì come una struttura di carattere transitorio in cui la durata della degenza deve essere inferiore ai 60 giorni. La durata media attesa della degenza è di 30 giorni. É necessaria una rigorosa selezione dei pazienti eleggibili a ricovero sulla base dei criteri di seguito elencati.

 

Criteri di ammissione

I pazienti per i quali è indicato un ricovero in lungodegenza post-acuzie debbono rientrare nelle seguenti fattispecie.

  1. Pazienti provenienti da UU.OO. di area medica:
  • Pazienti con pregressa malattia acuta e clinicamente stabilizzati, non autonomi, in cui persiste la necessità di verifica medica quotidiana per l’aggiustamento della terapia ed il recupero dell’autonomia in tempo contenuto;
  • Pazienti convalescenti con esiti non stabilizzati di malattia, non autonomi, con deficit funzionali emendabili;
  • Pazienti destinati a trattamenti periodici ad elevata frequenza;
  • Pazienti con deficit funzionale lieve e prognosi favorevole per il recupero a breve termine, che necessitano prevalentemente di assistenza internistica oltre ad interventi riabilitativi mirati di tipo estensivo.

Si precisa sull’argomento che i trattamenti di riabilitazione estensiva effettuabili nel corso di ricovero in lungodegenza post-acuzie devono rispondere ad uno specifico programma riabilitativo da cui sono attesi concreti risultati di recupero funzionale.

In assenza di questi presupposti non deve essere effettuato nessun trattamento riabilitativo specifico che non sia quello finalizzato alla prevenzione e/o al trattamento della sindrome da immobilizzazione (nursing, allineamento posturale, mobilizzazione passiva).

 

  1. Pazienti provenienti da UU.OO. di area chirurgica:
  • Pazienti provenienti da UU.OO. chirurgiche con quadro clinico risolto per quanto concerne la patologia di interesse chirurgico ma che presentano comorbidità e/o complicanze di pertinenza internistica a rischio di instabilità e/o che presentano deficit funzionali e che necessitano di sorveglianza medica ed assistenza infermieristica continuativa non erogabile in regime alternativo al ricovero.

 

Criteri di non ammissione:

  • Pazienti terminali per i quali sono attivabili forme alternative di assistenza;
  • Pazienti con importante deterioramento cognitivo;
  • Pazienti anziani non autosufficienti con esiti di patologia stabilizzata;
  • Pazienti non provenienti da reparti di degenza per acuti.

 

Condizioni cliniche eleggibili a ricovero in lungodegenza post-acuzie

Ad integrazione delle indicazioni all’ammissione sopra riportate si elencano di seguito alcune condizioni cliniche eleggibili al ricovero in lungodegenza post-acuzie, elenco che non è da ritenersi rigidamente vincolante né esaustivo.

 

  1. Area medica:
  • Ictus cerebri in fase subacuta o di convalescenza;
  • Scompenso cardiaco congestizio dopo la fase di edema polmonare acuto (complicato da infezioni o da piaghe da decubito) o scompenso cardiaco cronico, già stabilizzato in acuzie, che richiede cure ulteriori continuative;
  • Diabete mellito scompensato, superata la fase di acuzie, per il quale è indicato un trattamento sanitario di ridotta intensità e di durata limitata ai fini della stabilizzazione delle condizioni cliniche;
  • Polmonite o altro processo infettivo a lenta risoluzione non stabilizzato;
  • Insufficienza respiratoria cronica riacutizzata, superata la fase acuta ipercapnica, che necessita di ulteriori trattamenti (infusionale, areosol);
  • Endocardite infettiva dopo la scomparsa della febbre, a basso rischio di embolizzazione e di rottura valvolare;
  • Pazienti cronici con affezioni concomitanti che richiedono cure continuative (ad esempio grave anemizzazione, vasculopatie periferiche, piede diabetico,  disidratazione, malnutrizione);
  • Cirrosi epatica complicata con ascite e/o encefalopatia portosistemica a basso rischio di sanguinamento delle varici esofagee;
  • Nefropatia stabilizzata in fase di terapia di consolidamento;
  • Fibrillazione striale cronica a rischio di instabilità clinica,
  • Pazienti reduci da malattie acute, con esito in disabilità stabilizzata  non dimissibili per problematiche socio-assistenziali e/o per non adeguato sostegno familiare per i quali è in atto un percorso di dimissione protetta in strutture residenziali,  semiresidenziali o  in assistenza domiciliare.

 

  1. Area chirurgica:
  • Fase di convalescenza controllata, temporaneamente limitata, per alcuni interventi di chirurgia generale o specialistica;
  • Necessita di eseguire medicazioni in regime di ricovero; 
  • Complicanze mediche di interventi chirurgici (metaboliche, infettive, circolatorie); 
  • Pazienti dimessi da strutture per acuti, sottoposti a sostituzione protesica dell’articolazione dell’anca o del ginocchio, o affetti da fratture recenti, che richiedono ulteriori cure mediche continuative prima di essere inviati alla riabilitazione intensiva.

 

Modalità di accesso e dimissione del paziente

L’accesso all’Unità Operativa di degenza post acuzie si attua per dimissione da unità per acuti. Non è ammesso il ricovero diretto in reparto di pazienti provenienti dal pronto soccorso o su indicazione dei servizi territoriali. 

La richiesta di ricovero (scheda biografica allegata) deve essere effettuata dal medico del reparto per acuti che trasferisce il paziente e deve riportare le motivazioni che indicano il ricovero in lungodegenza. La richiesta deve essere successivamente validata dal responsabile dell’UO di lungodegenza post-acuzie.

All’arrivo del paziente va compilata una cartella clinica e redatto un programma assistenziale individualizzato (PAI), multidisciplinare che tenga conto delle diverse professionalità coinvolte nella gestione del paziente, sulla base dei suoi bisogni assistenziali di tipo: 

  • clinico (inquadramento clinico, stabilizzazione delle condizioni cliniche);
  • riabilitativo estensivo (recupero funzionale ove necessario);
  • infermieristico (prevenzione e trattamento delle lesioni da decubito, gestione dei dispositivi  medici, etc.);
  • sociale.

 

Elementi peculiari della lungodegenza posta acuzie sono la bassa intensità dell’assistenza medica e l’elevata intensità di cure infermieristiche. Particolare attenzione va rivolta, all’aspetto socio ambientale (promozione delle relazioni sociali, di attività ricreative, animazione, contatti con i familiari etc.).

Il programma assistenziale andrà sottoposto a valutazione periodica al fine di avere contezza del grado di raggiungimento degli obiettivi prefissati. Infine occorre prevedere, in fase di riacutizzazione, un percorso prioritario di rientro nel reparto per acuti di provenienza o in altro reparto adeguato alla necessità del caso.

La dimissione dalla struttura di lungodegenza deve avvenire nel momento in cui cessa la necessità di una sorveglianza medica continuativa.

Essa viene decisa dal responsabile dell’UO di lungodegenza post acuzie e contestualmente va redatta una relazione clinica per il medico  curante che riporti:

  • una sintesi dei problemi clinici che hanno condotto al ricovero nel reparto per acuti ed al successivo trasferimento in lungodegenza;
  • le procedure assistenziali diagnostiche terapeutiche e riabilitative effettuate durante la degenza;
  • le condizioni cliniche alla dimissione;
  • la terapia consigliata al domicilio;
  • gli eventuali controlli specialistici programmati.

 

Ove possibile, andrà coinvolto il distretto di residenza per una valutazione comune  sulle modalità più appropriate di dimissione diversa da quella ordinaria, al domicilio del paziente (ADI, RSA, etc.).

È possibile ricoverare nell’Unità Operativa di degenza post acuzie anche pazienti de La Maddalena (trasferimento interno). In tal caso il medico dell’U.O. per acuti, presi accordi con il medico responsabile dell’U.O. di lungodegenza, dovrà dimettere il paziente redigendo la relazione di dimissione, la SDO relativa al ricovero e predisporre la scheda biografica.

L’U.O. di lungodegenza, aprirà una nuova cartella clinica come già descritto.

 

Qualità e valutazione dell’assistenza

Al momento del ricovero occorre definire ed applicare protocolli per la corretta gestione del paziente, quali, ad esempio:

  • prevenzione della sindrome da immobilizzazione;
  • prevenzione delle lesioni da decubito;
  • prevenzione delle trombosi venose profonde;
  • prevenzione delle cadute;
  • prevenzione delle infezioni ospedaliere;
  • gestione corretta di ausili e dispositivi (protesi, cateteri, PEG, sondino N.G. etc.).

 

L’U.O. di lungodegenza, inoltre, sarà sottoposta al monitoraggio di alcuni indicatori al fine di valutare l’efficacia dell’intervento sanitario erogato:

  • rapporto tra pazienti ricoverati con criteri di ammissibilità conformi /totale pazienti ricoverati;
  • rapporto tra dimessi con giornate di degenza inferiori a 30 giorni/totale dimessi;
  • rapporto tra dimessi con giornate di degenza superiori a 60 giorni/totale dimessi;
  • degenza media;
  • tasso di occupazione dei posti letto;
  • indice di rotazione;
  • rapporto pazienti trasferiti nel reparto per acuti di provenienza/totale ricoverati;
  • rapporto pazienti trasferiti in reparto per acuti diverso da quello di provenienza/ totale ricoverati;
  • rapporto pazienti dimessi al domicilio/ totale ricoverati;
  • rapporto pazienti dimessi in carico al distretto/ totale ricoverati;
  • rapporto pazienti deceduti/ totale ricoverati;
  • incidenza di infezioni ospedaliere;
  • incidenza di piaghe da decubito;
  • gradimento del paziente e dei familiari.

 

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