Prenotazione Assistiti con Servizi Assicurativi

  1. Compilate tutti i campi presenti nel seguente modulo ed inserendo correttamente il recapito telefonico sarete contattati entro 48 ore.

  2. Dati di riferimento Ente e/o Assicurazione.
  3. Denominazione(*)
    Input non valido
    Es: Previmedical, CRAL, CASPIE, ecc...
  4. Recapito Telefonico(*)
    Inserite il vostro recapito telefonico per essere contattati dal nostro personale
  5. E-Mail(*)
    Inserite una vostra email dove potervi contattare dal nostro personale
    		7.
  7. Cognome Assistito(*)
    Inserire il cognome del paziente
  8. Nome Assistito(*)
    Inserire il nome del paziente
  9. Data di Nascita (*)
    Valore non valido
  10. Sesso(*)
    Selezionare il sesso del paziente
  11. Se non avete la documentazione in formato elettronico PDF o JPG, potete inviarla al FAX (+39) 091 680 64 15. Ricordatevi che l'invio della documentazione è obbligatorio al fine di completare la procedura di richiesta di prenotazione.
  12. Tipo Invio Doc.(*)
  13. Allega Documentazione
    Allega il file della ricetta
    Dim. Max Allegato: 2Mb
  14. Note
    Inserite le descrizioni della richiesta
  15. Controllo Antispam(*)
    Valore non valido